Псориатический артрит – это серонегативный спондилоартропатия и хронический воспалительный артрит, развивающийся у больных с псориатическим поражением кожи или ногтей. Артрит часто бывает асимметричным, при некоторых формах поражаются дистальные межфаланговые суставы. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает в себя применение противоревматических препаратов, модифицирующих течение болезни (ПРПМТБ) и биологических агентов.
Псориатический артрит развивается приблизительно у 30% пациентов с диагнозом псориаз. Распространённость заболевания выше среди пациентов, больных СПИДом. Риск повышается у больных с наличием человеческого лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27) или некоторыми другими специфическими аллелями (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR у членов их семей. Этиология и патогенез псориатического артрита не изучены.
Симптомы и признаки псориатического артрита
Псориаз кожи или ногтей может предшествовать артриту или развиться после его возникновения. Тяжесть заболевания суставов часто не соответствует тяжести поражения кожи. Кроме того, больной может не распознать кожные поражения, располагающиеся на волосистой части головы, ушах, в ягодичных складках или пупке.
Периферический псориатический артрит может поражать мелкие, средние и крупные суставы с высокой склонностью к поражению дистальных межфаланговых суставов пальцев рук и ног. Он может проявляться в различных формах, таких как асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит (который может быть перепутан с ревматоидным артритом) и мутилирующий артрит, который характеризуется быстрым деструктивным артритом с укорочением пальцев.
Суставные и кожные симптомы могут уменьшаться или усугубляться одновременно. Воспаление сухожилий сгибателей пальцев кистей и/или стоп может вызвать изменения по типу "пальцев-сосисок"(дактилит), которые не характерны для пациентов с ревматоидным артритом. Ревматоидные узелки отсутствуют. Обычно ремиссии артрита наступают чаще, быстрее и бывают более полными, чем при РА, однако возможно развитие хронического артрита с выраженной деформацией суставов.
Может развиться и вызывать болевые ощущения энтезопатия (воспаление места прикрепления сухожилия к кости – например, энтезопатия ахиллова сухожилия, локтевых надмыщелков, отростков позвонков, надколенный тендинит) и отек.
Может наблюдаться осевое поражение суставов, особенно у HLA-B27-положительных пациентов-мужчин, обычно оно проявляется как асимметричное поражение крестцово-подвздошных суставов.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
© Springer Science+Business Media
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
© Springer Science+Business Media
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика псориатического артрита
Клиническая оценка
Ревматоидный фактор (РФ)
Псориатический артрит предполагают у всех пациентов, имеющих одновременно признаки псориаза и артрита. Поскольку псориаз может быть пропущен или скрыт или развиться только после возникновения артрита, псориатический артрит следует рассматривать у любого пациента с серонегативным воспалительным артритом, особенно с вовлечением дистальных межфаланговых суставов, асимметричным или поражением нижних отделов позвоночника, или наличием энтезита и/или дактилита: эти пациенты должны быть обследованы на предмет псориаза и точечной фиксации на ногтях и должны быть опрошены о семейном анамнезе псориаза. Пациентам с подозрением на псориатический артрит необходимо провести анализ на РФ. В редких случаях результаты обследования на РФ могут быть положительными. Тем не менее, наличие антител к циклическим цитруллинированным пептидам (анти-ЦЦП) является весьма специфическим показателем для ревматоидного артрита и редко присутствуют при псориатическом артрите.
Псориатический артрит диагностируют клинически, исключая заболевания со сходной клинической картиной. Типичные рентгенологические изменения при псориатическом артрите включают поражения дистальных межфаланговых суставов, резорбцию дистальных фаланг и чашевидная деформация проксимальных фаланг, развитие мутилирующего артрита, обширной деструкции, пролиферативной реакции, подвывихов крупных и мелких суставов, поражения пальцев по типу "палец-сосиска". Основными отличительными признаками ревматоидного артрита, помимо наличия псориаза, являются признаки дактилита, асимметрии суставов, поражения дистальных межфаланговых и крестцово-подвздошных суставов и более выраженный энтезит.
Лечение псориатического артрита
Лечение артрита с применением болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (DMARDs терапия, в особенности метотрексата), апремиласта и биологических агентов (антагонисты фактора некроза опухоли [ФНО]-альфа, устикенумаба, секукинумаба, иксекизумаба, тофацитиниба, абатацепта и гуселькумаба)
При аксиальных поражениях: биологические агенты, такие как антагонисты фактора некроза опухоли [ФНО]-альфа, секукинумаб, иксекизумаб, ингибиторы янус-киназы (JAK), а также рассмотрение назначения ингибитора ИЛ-12/23 устекинумаба.
Лечение псориатического артрита направлено на контроль за кожными проявлениями и уменьшение воспаления суставов. Для достижения полной ремиссии или минимальной активности заболевания была предложена стратегия "лечение до достижения цели", заболевание может оцениваться при каждом посещении с использованием индекса активности псориатического артрита (по шкале DAPSA) или минимальной активности болезни (по шкале MDA) (1, 2).
Лекарственная терапия аналогична таковой при ревматоидном артрите, в частности, с использованием БМАРП метотрексата, хотя при псориатическом артрите данные клинических исследований показали противоречивые результаты. Применение гидроксихлорохина нежелательно, поскольку имеются данные о том, что он может вызвать эксфолиативный дерматит или провоцировать обострение псориаза. Можно добиться улучшения, применяя нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, ингибиторы ФНО-альфа, устекинумаб, секукинумаб, иксекизумаб, тофацитиниб, абатацепт и гуселькумаб (см. Биологические агенты). ФНО-альфа антагонисты оказались особенно эффективными.
Назначение метотрексата 10-15 мг перорально один раз/неделю (с фолиевой кислотой 1 мг перорально 1 раз/день). В случае хорошей переносимости, но неэффективности препарата, дозу метотрексата увеличивают через 3–5-недельные интервалы до максимальной дозы 25 мг перорально или в виде инъекций один раз в неделю (биодоступность снижается при однократном пероральном приеме более 15 мг препарата). У некоторых пациентов кожа более чувствительнак метотрексату, чем суставы.
Сульфасалазин обычно назначается в виде таблеток с оболочкой растворяющейся в кишечнике. Клинический эффект достигается в течение 3 месяцев. Использование таблеток с кишечно-растворимой оболочкой и уменьшение дозы могут способствовать улучшению переносимости. Поскольку существует вероятность раннего возникновения нейтропении, общий анализ крови должен выполняться через 1–2 недели после начала лечения, а затем каждые 12 недель. Аспартатаминотрансферазу (АСТ) и аланинаминотрансферазу (АЛТ) следует получать с интервалами примерно в 6 месяцев и при каждом увеличении дозы. Ответ был противоречивым.
Апремиласт является ингибитором фосфодиэстеразы-4, который эффективен при псориазе и псориатическом артрите. Начальная доза составляет 10 мг перорально 1 раз/день, титруемая до поддерживающей дозы 30 мг перорально 2 раза в день, в зависимости от переносимости. Побочные эффекты включают диарею, тошноту, головную боль, депрессию и потерю веса. Кожа часто более чувствительна к этому препарату, чем суставы.
Антагонисты альфа-фактора некроза опухоли (ФНО) (например, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб пегол, инфликсимаб и их биологические препараты) уменьшают прогрессирование повреждения суставов (см. лечение ревматоидного артрита для получения более подробной информации об ингибиторах ФНО). Ингибиторы ФНО иногда парадоксальным образом вызывают псориатические реакции, включая бляшечный, пальмоплантарный пустулезный и каплевидный псориаз.
Устекинумаб является антагонистом интерлейкина-12 (ИЛ-12) и ИЛ-23. Рекомендованная доза составляет 45 мг подкожно сразу и 4 недели спустя (нагрузочные дозы), с последующими введениями по 45 мг каждые 12 недель. Для пациентов с массой тела > 100 кг дозировка составляет 90 мг подкожно. Нежелательные реакции схожи с таковыми у других биологических агентов.
Гуселькумаб является анти-ИЛ-23-специфическим моноклональным антителом, которое эффективно в лечении псориаза умеренной и тяжелой степени и также доказало свою эффективность в лечении псориатического артрита. Его вводят путем подкожных инъекций в рекомендуемой дозе 100 мг на 0-й и 4-й неделях, а затем каждые 8 недель.
Секукинумаб является ингибитором ИЛ-17. Секукинумаб применяется в дозировке 150 мг подкожно в 0, 1, 2, 3 и 4 недели, а затем –каждые 4 недели. Без нагрузочной (еженедельной) дозы секукинумаб применяется в дозе 150 мг подкожно каждую 4 неделю. Если пациенты продолжают находиться в активной стадии псориатического артрита, следует рассмотреть дозу в 300 мг. Секукинумаб можно применять вместе с метотрексатом или без него. Побочные эффекты включают крапивницу инфекции верхних дыхательных путей, грибковые инфекции, связанные с Candida, диарею, опоясывающий лишай и усугубление воспалительных заболеваний кишечника.
Иксекизумаб является ингибитором ИЛ-17А. Он показан взрослым пациентам с бляшечным псориазом средней и тяжелой степени, являющихся кандидатами на системную или фототерапию, а также взрослым пациентам с активным псориатическим артритом. Он может применяться отдельно или в комбинации со стандартными БПРП (например, метотрексат). Дозировка составляет 160 мг подкожно (две инъекции по 80 мг) сразу, затем по 80 мг подкожно каждые 4 недели. Прием иксекизумаба увеличивает риск развития инфекции верхних дыхательных путей и грибковых инфекций, а также связан с ухудшением симптомов воспалительных заболеваний кишечника.
Тофацитиниб является пероральным ингибитором янус-киназы (JAK). Его назначают взрослым с активным псориатическим артритом, которые не переносят метотрексат или другие БПВП, либо с неадекватным ответом на лечение. Дозировка составляет 5 мг перорально два раза в день. Дозировка с замедленным высвобождением: 11 мг перорально 1 раз/день. Возможные отрицательные последствия включают риск инфицирования, в частности, реактивацию вируса ветряной оспы, повышение уровня креатинина, нейтропению, венозные тромбоэмболические осложнения, и гиперлипидемию. Для получения более подробной информации об основных нежелательных сердечно-сосудистых явлениях и злокачественных опухолях при применении ингибиторов JAK см. Ревматоидный артрит: лечение (3).
Абатацепт это растворимый синтезированный антиген 4 (CTLA-4) и иммуноглобулин, ассоцированный с цитотоксичными Т-лимфоцитами. Он назначается взрослым пациентам с активным псориатическим артритом и может использоваться с небиологическими БМАРП (DMARD) или без них (например, метотрексатом, сульфасалазином, гидроксихлорохином, лефлуномидом). Он может использоваться в форме внутривенной инфузии или подкожной инъекции. Для внутривенной инфузии в зависимости от веса рекомендованы следующие дозы: 500 мг для пациентов с массой тела < 60 кг, 750 мг для пациентов весом 60–100 кг и 1 г для пациентов с массой тела > 100 кг. После начальной дозы абатасепт следует вводить через 2 и 4 недели и каждые 4 недели после этого. Доза подкожной инъекции составляет 125 мг один раз в неделю. Побочные эффекты включают легочную токсичность, восприимчивость к инфекции, головную боль, ИВДП (инфекция верхних дыхательных путей), боль в горле и тошноту.
Справочные материалы по лечению
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
3. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Основные положения
Псориатический артрит является хроническим спондилоартропатией, которая возникает у пациентов, болеющих псориазом; однако псориаз может быть слабовыраженным или нераспознанным, либо ещё не развившимся.
Артрит обычно асимметричен, вовлекает в процесс крупные и мелкие суставы (в том числе осевые суставы), и, как правило, поражает дистальные межфаланговые суставы больших пальцев рук и ног чаще других.
Диагностика основывается на клинических данных.
Лечение с помощью противоревматических препаратов, модифицирующих течение болезни (ПРПМТБ) и биологических агентов.
